Kwestionariusz dla osób pragnących włączyć się
w WOLONTARIAT w Hospicjum Domowym

Imię i nazwisko:
Adres:
Adres
do korespondencji:
Tel.:
Tel. kom.:
Data
i miejsce urodzenia:
 
Nr. dowodu:
PESEL:
NIP:
Wykształcenie:
Zawód wyuczony:
Zawód wykonywany:
Źródła utrzymania:
 
Zakład pracy:
Adres i telefon:
 
Stan rodzinny:
Dzieci:

Czy masz doświadczenie własnej ciężkiej choroby?
Jakiej?:

Czy pielęgnowałeś chorego członka rodziny w dłuższej poważnej chorobie?

Czy pielęgnowałeś osoby spoza rodziny w domu lub w szpitalu?

Czy byłeś przy czyjeś śmierci?

Uważam się za osobę:
wrażliwą nerwową serdeczną
łatwą w kontakcie z innymi ludźmi rzeczową
systematyczną pogodną odpowiedzialną
doświadczoną milczącą rozmowną
samodzielną pełną inicjatywy rozważną

Dlaczego chcesz pracować jako wolontariusz?:
 

Jako wolontariusz mogę wykonywać prace:
Posługę pielęgnacyjną dla chorego i jego rodziny
Wspieranie modlitwą
Przygotowanie materiałów informacyjnych:
Udział w organizowanych kwestach na rzecz hospicjum
Pomoc rodzinie chorego w codziennych obowiązkach
Rozmowa
Inne propozycje:

 

Czy możesz wykonywać prace wymagające wysiłku fizycznego?

Twoja dyspozycyjność (dzień/ilość godzin):

Miejscowości, w których możesz opiekować się chorymi:

Zainteresowania, hobby, inne umiejętności:

Skąd dowiedziałeś się o wolontariacie w hospicjum?:

 
Twój e-mail: